Antrag auf Befreiung vom Abzug der Eigenbehalte und Erstattung nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel nach Überschreiten der Belastungsgrenze (§ 50 BBhV)

Für jedes Einkommen neben den Dienstbezügen, muss ein entsprechender Nachweis (z.B. Rentenanpassungsbescheid) mit den jeweils gültigen Beträgen in Kopie vorgelegt werden.

Bei der Beantragung der Befreiung aufgrund einer Dauererkrankung ("Chroniker-Richtlinien") legen Sie bitte ein ärztliches Attest bei, aus dem der Beginn der Behandlung und die Art der Erkrankung hervorgeht.

Wichtig: Bitte drucken Sie den Vordruck ausschließlich wie in "Besonderheiten beim Drucken und Speichern" beschrieben aus. Andernfalls kann es zu Problemen bei der Bearbeitung kommen.